为深化医药卫生体制改革，推进滨城区第一医疗卫生共同体内部医疗业务和医疗服务工作的紧密合作，努力实现“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医新格局，逐步缓解群众看病难、看病贵问题。根据省、市相关文件及滨城区人民政府和滨城区卫健局有关文件精神，结合区第一医共体实际，制定本方案。

　　一、工作目标任务和原则

（一）工作目标

　　深化医药卫生体制改革，促进城乡优质医疗卫生资源统筹共享合理利用，建立健全区、乡医疗机构之间的双向转诊制度，明确牵头医院和基层医疗机构的功能定位，利用医共体内各级医疗资源，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，通过优化服务流程、提升服务效率，为城乡居民提供安全、有效、便捷、经济的基本医疗服务，有效缓解群众看病难、看病贵问题。充分发挥居民医保基金使用效益，引导病人有序就医、合理诊治，从而减轻医疗负担。

（二）工作任务

　　1. 落实基层医疗机构双向转诊制度。建立共体内双向转诊制度，一方面，基层医疗机构接诊患者后，根据患者病情需要，确需转诊的，牵头医院必须作为第一上转医院，牵头医院患者互转视为双向转诊，另一方面，牵头医院在病人经过治疗病情稳定后，根据需要可转向基层医疗机构进行后续治疗或康复。同时推进分级诊疗，引导患者到基层医疗机构首诊，康复回基层，并指导患者合理、及时有效转诊。

　　2. 加强基层医疗卫生机构能力建设。基层医疗机构要加快医务人员和村卫生室人员的培训，熟悉和掌握双向转诊基本原则和要求，全面推行和不断深化家庭医生签约服务工作，强化综合服务、连续服务、上门服务，不断提高基层医疗服务人员的业务素质和诊疗服务水平。建立健全居民健康档案，积极开展家庭医生服务及慢性病管理、康复跟踪服务。加快建立健全区乡村之间的远程诊疗咨询系统、远程会诊系统和双向转诊信息系统，推广电子病历，提高转诊会诊质量和效率，在有效保障公民隐私的情况下逐步实现患者健康信息的合理互联共享。

　　3. 加强对基层医疗卫生机构的业务指导和帮扶。牵头医院要对乡村医疗机构在业务技术、人才培养等方面进行支援和帮扶，要根据医共体下级单位的功能和需求，开展技术协作，提供技术指导，定期或根据需要安排高、中级卫生技术人员到基层开展病例会诊、病案讨论、业务培训、手术示教、教学查房，帮助基层医疗机构提高医疗服务质量、技术水平和管理能力。

（三）工作原则

　　1. 患者自愿原则。从维护病人利益出发，充分尊重患者及家属的选择权， 真正使患者享受到双向转诊的方便、 快捷、经济、有效的医疗服务。

　　2. 分级管理原则。除按国家法律法规对传染病、危重急诊等特殊疾病转诊救治有特别规定外，一般轻度常见病、多发病及各种康复期病人主要在基层医疗卫生机构诊治，基层接诊的危急重症、疑难杂症要及时上转至牵头医院诊治。

　　3. 合理诊疗原则。推进合理检查、合理用药，推行检验检查结果互认，促进卫生资源共建共享和合理利用，切实减轻患者负担，为群众提供优质价廉的医疗服务。经实验室质控评价合格，医共体内互认临床检验报告。

　　4. 连续服务原则。利用卫生信息平台充分发挥远程诊疗咨询系统、远程会诊系统和双向转诊信息系统的作用，建立起科学合理、有效便捷畅通的上下级转诊治疗渠道，为病人提供整体性、连续性的医疗服务，尤其是经牵头医院治疗后病情稳定的下转病人，基层医疗机构要做好后续治疗工作。

　　5. 科学引导原则。要根据医共体的发展方向和学科优势，在医共体内或医共体间科学合理引导患者转诊。

　　6. 共享分担原则。双向转诊涉及到医共体内或医共体间同级或上下级医疗机构之间的业务连续或交叉，要本着互利互惠，利益共享，风险分担的原则，做好双向转诊过程中的各项工作。

　　7 转诊备案原则。各成员单位积极落实转诊备案制度，加强参保人员区外就医事前、事中及时报备的政策宣导，认真核实未经转诊直接到区外就诊患者的信息,切实维护区外就医参保患者利益。

　　二、转诊细则

（一） 转诊对象

　　1. 医共体内上转对象。

　　(1)临床各科急危重症，基层医疗机构难以实施救治的病例;

　　(2)受诊疗条件限制不能诊治的疑难复杂病例;

　　(3)突发公共卫生和重大伤亡事件中，处理能力受限的病例;

　　(4)疾病诊治超出本机构核准诊疗科目的病例;

　　(5)牵头医院与基层医疗机构共同商定的其他转诊病人。

　　2. 医共体内下转对象。

　　(1)急危重期治疗后病情稳定，适宜基层继续康复治疗的病人;

　　(2)诊断明确，需长期康复治疗的慢性病人;

　　(3)各种恶性肿瘤病人的晚期非手术治疗和临终关怀;

　　(4)自愿要求转回基层医疗卫生机构并适宜基层后续治疗或康复者;

　　(5)牵头医院与基层医疗机构商定的其他转诊病人。

　　(6)其他适宜基层后续治疗或康复的病人。

　　3. 区外转诊对象

　　牵头医院确实无法诊治的疾病，参保群众到区外医疗机构就诊，经审核同意，办理转诊备案手续后到区外医疗机构就诊。确因急诊未按转诊流程办理转诊手续的，在入院后 7 个工作日内凭急诊证明或急诊材料补办转诊手续(省医保公布的预警医院一律不予转诊，其医疗补偿待遇由医共体转出医疗机构负担)。

（二） 工作流程

　　1.医共体内上转病人：基层医疗卫生机构的经治医生将需上转病人的相关信息转牵头医院进行进一步诊治：

　　(1)病人由下级经治医生护送，经转诊系统录入患者转诊信息、打印转诊单到牵头医院办理入院手续，由下级经治医生与病房医生做好交接。

　　(2)病人不需护送转院的，下级经治医生经转诊系统录入患者转诊信息、打印转诊单交由病人或家属携带，下级经治医生与牵头医院医生取得联系，减少病人就医环节，提倡无缝转诊。

　　2. 医共体内下转病人

　　病情稳定后需到基层医疗机构进行后续治疗的病人，医生将病人的检查治疗情况、出院诊断、病情转归、后续治疗、康复指导等情况及时汇总，并填写转诊单并与下转社区卫生服务中心相关科室医生联系并做好交接，减少病人就医环节。

　　3.医共体内成员单位相关科室月底将转诊单交本单位位医共体办公室，由医共体办公室汇总备案。

　　4. 区外转诊病人滨城区市立医院经治医生根据参保患者病情，拟定转诊意见和转往医院，经病人和科室主任、医务科、分管院长签字同意，报滨城区市立医院医共体办公室登记备案后至住院处办理转诊。

　　三、 工作职责

　　牵头医院与基层医疗机构要建立相互协作关系，明确双方的职责和权利，及时解决工作中发现的问题，严格、规范开展双向转诊工作。

　　(一)牵头医院职责

　　1.确定一名领导负责此项工作，成立医共体办公室，制定规章制度和具体措施，统一协调和规范管理双向转诊工作，加强与基层医疗卫生机构和牵头医院相关业务科室和病区的沟通和联系，保证转诊工作的顺利开展。

　　2.牵头医院医共体办公室负责协调落实基层医疗卫生机构上转和联系下转患者工作。

　　3.建立双向转诊绿色通道，对基层医疗卫生机构上转病人实行优先就诊，减少就医环节，一般情况下，上转患者住院应优先考虑。

　　4.实行资源共享，对基层医疗卫生机构上转患者根据病情需要合理检查，不做不必要的重复检查。

　　5、将牵头医院简况、特色、知名专家特长、医疗设备及优惠政策措施编印成册，发至基层责任医生手中，并在转诊信息系统中公开，方便基层责任医生转诊。

　　6.强化转诊审核。牵头医院做好对区外转诊就诊患者的审核力度，对患者要做好政策解释工作，做好转诊备案，确保患者合理就医。

　　(二)基层医疗机构职责

　　1.基层医疗卫生机构要确定一名负责人负责双向转诊工作，要确定专人负责相关信息的汇集、上报、下转接收和落实随访工作任务。

　　2.基层责任医生要熟悉牵头医院的基本情况、专家特长、常用检查项目等，协助或指导病人联系相关专家，及时将符合转诊指征的患者转往牵头医院。

　　3.对上转患者要做好跟踪服务工作，及时了解和掌握转诊病人的诊断治疗情况。对下转患者一般应在48小时内进行随访，要按照牵头医院的指导意见，做好康复治疗、护理和随访管理，保持医疗服务的连续性和规范性，并及时建立健康档案，纳入健康管理。

　　四、组织实施

　　(一)加强组织领导。分级诊疗制度建设是深化医改的重要内容，是区域医共体建设的重点工作，牵头医院成立医共体办公室，医共体内各成员单位安排专人负责转诊工作。医共体内各成员单位要充分认识开展转诊工作的重要性和必要性，制定相应规章制度和实施细则，明确工作职责和服务流程，把各项工作落实到位。医共体成员单位应严格按照本方案执行。

　　(二)加强宣传教育。医共体内各成员单位是分级诊疗政策宣传的主体，要加强对双向转诊工作的宣传力度，要在各级医疗机构显著位置设置宣传公示政策、制度、流程，使广大医务人员理解、支持并积极参与此项工作，进一步增强工作的主动性和积极性，树立卫健系统全心全意为群众服务的良好形象，促进转诊工作的有效开展。要利用为广大群众提供基本公共卫生服务、签约服务等时机，大力宣传引导，把分级诊疗的实质和利益向广大群众说清讲透，增加群众认同度，树立科学就医理念，改变无序就医习惯。

　　(三)严明工作纪律。牵头医院和各成员单位都要严格按照本工作方案规定的要求和范围开展转诊工作， 始终把群众的利益和社会效益放在首位， 热情导诊，合理转诊。

　　(四)完善管理机制。将医疗机构转诊工作纳入医疗卫生单位目标管理考核，定期组织督导，开展绩效考核评价，逐步完善管理机制。医共体牵头单位要进一步完善信息系统建设，实施全程电子转诊，提升工作效率;制定绩效分配办法，报区卫健局及相关部门批准后实行，在保障医共体资金安全的前提下，充分激发医务人员积极性，切实推进转诊工作稳步有序开展。

　　转诊联系电话：0543-3299999

附件：滨城区市立医院分级诊疗的双向转诊服务内容、机构、流程、联系方式.docx