乙类大型医用设备配置信息登记表
| 一、申请单位基本信息 | |||
| 申请单位 规范全称 |
滨州市滨城区市立医院 | 统一社会 信用代码 |
1237160249460011XT |
| 所有制性质 | 全民 | 法定代表人 | 封占云 |
| 申请单位地址 | 滨州市滨城区黄河十五路1171号 | ||
| 联系人 | 周鹏云 | 联系方式 | 18954338930 |
| 二、配置设备信息 | |||
| 许可设备名称 | 1.5T磁共振成像系统（1.5TMR) | 许可证编号 | 乙1504 00269 |
| 获得配置 许可日期 |
2020年 11月 11日 | 许可配置机型 | 磁共振成像系统 |
| 设备配置地址 | 滨州市滨城区黄河十五路1171号门诊楼影像科 | ||
| 阶梯配置机型 | 临床实用型 | 具体型号 | SIGNA Creator |
| 产地 | 外资企业境内生产 | 生产企业 | 通用电气医疗系统（天津）有限公司 |
| 产品序列号 | G2GTS19011 | 采购形式 | 公开招标 |
| 合同签订日期 | 2019年 04月 02日 | 采购金额 | 850万元 |
| 出厂时间 | 2019年 05月 28日 | 装机日期 | 2019年 06月 28日 |
| 三、申请单位签章 本人及申请单位承诺所有提供材料均真实、准确、有效。如有虚假材料，愿承担一切法律责任与后果。 主要负责人签名： 单位公章： 2020年 11月 21日 |
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